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注意事項

請求者について

  • 請求できるのは、契約者、被保険者、指定代理請求者です。

請求書類の発送及び送着時期について

  • 申請（入力送信）した翌営業日から、3営業日以内に発送いたします。
    書類の送着は、発送地域の事情にもよりますが概ね2〜7営業日となります。

請求に必要な書類について

  • 入院の状況により取り揃えていただく書類が変わりますので送付された「必要書類のご案内」をご覧ください。

    ※後日、追加で書類をご提出いただく場合がございますので、予めご了承ください。

証券番号
契約者名
契約者名フリガナ
被保険者名
被保険者フリガナ
請求者
被保険者との続柄
請求者の連絡先電話番号
ー ー
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
請求書類送付先の住所
〒

※「-：ハイフン」は不要です。(住所の一部が自動で入力されます)

入院開始年月日
入院終了年月日
入院の原因となった傷病名
入院先（病院名）
入院となった経緯

以下の内容で送信してよろしいですか？